揭秘34家险企理赔年报：赔付超1800亿元、获赔率97%以上，重疾保额缺口大

新年伊始，保险公司2021年理赔报告陆续出炉。

据《国际金融报》记者不完全统计，截至1月12日，包括中国人寿、平安人寿、太保寿险、新华保险、太平人寿、泰康人寿、人保寿险、平安健康、阳光人寿在内的34家保险公司，均已交出2021年度理赔成绩单。

和往年一样，理赔成绩单主要从理赔金额、理赔件数、理赔险种、各险种赔付比例、各险种在不同年龄段和不同性别的分布、理赔时效等多个维度进行数据解析。

值得关注的是，各保险公司理赔金额、理赔人次都呈现较大幅度增长;重疾险平均保额仍集中在10万元以下，但保障意识逐年增强;获赔率普遍能达到98%、99%;科技在理赔端发挥的作用逐渐扩大化，理赔服务效率进一步提升。

赔付超1800亿元据记者统计，32家保险公司2021年的理赔金额(众安保险和交银人寿未披露具体数据)累计超过1800亿元，中国人寿、平安人寿、太保寿险、新华保险、太平人寿5家险企赔付金额均超百亿，分别达546亿元、412亿元、193亿元、140亿元、103.46亿元。

泰康人寿、人保寿险、平安健康、阳光人寿、富德生命人寿、泰康在线、百年人寿、招商信诺人寿8家险企赔付金额均超10亿元，分别为76亿元、74.21亿元、39亿元、36.1亿元、35.8亿元、30亿元、17.4亿元、10.78亿元。

民生保险、农银人寿、大都会人寿、合众人寿、中英人寿、恒大人寿、前海人寿、中意人寿等险企赔付金额则在5亿元至10亿元之间，分别为9.9亿元、9亿元、9亿元、8.67亿元、8.2亿元、6.88亿元、6.5亿元、6.25亿元。其余险企理赔金额均在5亿元以下，部分新公司理赔金额低于1亿元。

根据银保监会披露的数据，2021年1至11月，我国保险公司保费收入4.2万亿元，持续平稳增长;赔付支出1.4万亿元，同比增长15.4%。

获赔率97%以上买保险，消费者最关心的就是能不能赔，核心评估指标为获赔率。令人欣喜的是，大公司和小公司之间的获赔率并没有明显差别，基本都在97%以上，大多为98%、99%，甚至更高。其中，中国人寿获赔率最高，达99.65%;招商信诺人寿、民生保险、恒大人寿、德华安顾人寿、上海人寿的获赔率均在99%以上。太保寿险、富德生命人寿、大都会人寿、长城人寿获赔率均在98%以上。人保寿险获赔率为97.25%。

海华永泰济南律师事务所保险团队资深理赔专家叶红律师接受《国际金融报》记者采访时表示，理赔获赔率反映了在评价期间内一家保险公司已经处理完结的理赔案件中获得赔付的案件数量比率。设置这个指标的目的是促进保险公司应赔尽赔，同时也加强业务质量管控。

获赔率高，一方面意味着这家公司理赔值得信任，另一方面是业务质量较好。“对消费者而言，获赔率可以简单判断一家公司的理赔情况，但不是绝对的。”叶红举例称，如果一家新开业的公司第一年的理赔案件较少，也就是分母较小，只要有1件拒赔案件，就可能导致获赔率较低，而另一家规模较大的公司哪怕有100件拒赔案件，但由于一年的理赔案件量非常大，即分母大，获赔率反而较高。

那么，为什么没有获赔率100%的公司?叶红表示，理赔对保险公司而言是一项重要的客户服务，也是风控手段。只要达到合同条款规定的理赔标准，且提交的理赔材料相对齐全，保险公司一般都会选择赔付，但不排除有保险欺诈、投保未如实告知、不符合合同约定、合同约定的免责事项等情况存在，从而导致拒赔。

对此，她建议，消费者投保时一定要遵守如实告知的法律规定;投保前弄清保险责任和责任免除条款，明明白白买保险;不要想着超越合同薅保险公司的羊毛。

重疾保额缺口大与往年情况类似，重疾理赔平均保额数据“喜忧参半”。喜的是，消费者重疾保障意识逐年增强，平均理赔保额逐年上升;忧的是，重疾赔付金额集中在20万元以下，更多集中在10万元以下，保障偏低，仍有较大提升空间。

以太平寿险为例，重疾理赔金额在20万元以下的件数占比77.742%，10万元以下占比48.9%;50万元以上重疾险理赔件数仅占3%。

相比之下，大都会人寿、中意人寿、国富人寿等公司的表现显得尤其亮眼，重疾件均赔付金额均超20万元，分别为22.5万元、23.73万元、25万元。

资深保险经纪人廖述志向《国际金融报》记者直言，近几年消费者投保重疾保额并没有明显提高。原因是重疾险的保额和年收入有相关性，在收入没有明显增长的情况下，保额不会有变化。“当然有些销售人员并没有严格按照收入的倍数去设计保额，这种情况有可能从原来通常的10万元、20万元保额变成50万元保额。”

“不过，也不排除越来越多的人选择了在多个平台投保，把保额分散了，导致重疾件均理赔金额低。”有业内人士向记者透露。并补充称，很多老牌保险公司2021年度的理赔保额，很可能是消费者在五年前或者十年前购买的保单，所以相比之下购买的保额低很多。

上述业内人士认为，即便平均理赔金额达到20万元，相对于重疾平均康复费用20万至50万元来说，也并不算充足。

根据阳光人寿理赔报告透露的数据，恶性肿瘤通常治疗费用为12万至50万元;急性心肌梗塞通常治疗费用为10万至30万元;脑中风后遗症通常治疗费用为10万至40万元;冠状动脉搭桥手术通常治疗费用为10万至30万元;终末期肾病(慢性肾功能衰竭尿毒症期)通常治疗费用为10万元/年。要是加上后期康复及治疗所需的支出，目前平均理赔保额则更是不足以支撑实际所需治疗费用。

根据此前北京银保监局发布的消费者提示，一般来说，保费支出在年收入的5%至15%之间为宜。其中，重疾险保费支出是重头。

廖述志指出，重疾险保额应该买足，一般应该满足保额为年收入的3-5倍。这个保额是用来覆盖被保人一旦患了重疾，在家休养3到5年不用担心失去工作没有收入的情况。当然部分职业比较稳定，抗风险能力强，在罹患重疾后仍然会有部分收入。这样的情况下，按收入损失的部分做为重疾险保额即可。

恶性肿瘤为“头号杀手”理赔报告显示，重疾中发病率最高的是恶性肿瘤，大多占到重疾理赔的70%左右。部分险企占比甚至高达90%以上。

以平安人寿为例，2021年重疾理赔金额210亿元，占总赔付金额51%。重疾理赔中，恶性肿瘤理赔件数占比达70%。女性高发恶性肿瘤为甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、宫颈癌、子宫内膜癌，且女性恶性肿瘤赔付占比高达69%;男性高发恶性肿瘤为甲状腺癌、肺癌、肝癌、直肠癌、胃癌。

急性心肌梗死和脑中风后遗症则主要集中在男性。“建议女性定期进行癌症筛查，男性则可对急性心肌梗死和脑中风风险提高关注，对于所有人来说，提升风险保障意识、加强重疾保障刻不容缓。”平安人寿表示。

从理赔案例的年龄来看，理赔年龄段最高集中于40岁至60岁左右，即一般一个成年人作为家庭中流砥柱的时期。同时呈现出年轻化趋势。

太保寿险理赔报告显示，重疾理赔年龄段分布中，46岁至59岁占比63%;但26岁至45岁人群重疾出险人数有明显提升。

数字化能力提升赔付件数和赔付金额的大幅增长背后是保险公司数字化能力的提升，以及不断升级、智能化的理赔服务体系。

以众安保险为例，其通过新理赔科技三剑客“智能理赔、智能校验、智能上传”，给客户带来“速度快、流程易、免材料”的全新科技新体验。

速度快依靠“智能理赔”系统，材料分类、信息采集、自动审核结案全链路智能化处理，最快理赔结案速度相比2020年同期缩短50%。流程依靠“智能校验”技术，客户通过众安保险App上传理赔材料后，智能甄别系统可以做到OCR自动图文识别，NLP自然语义解析，90%以上的理赔案件可以做到客户一次性提交理赔材料后不用补交。免材料依靠“智能上传”，众安健康险通过发票信息后台直连，让客户在理赔过程中可以免上传电子发票，简化理赔材料的同时，也让保险理赔更加低碳环保。

再比如平安人寿，为解决客户理赔时效长、手续繁琐、治疗资金压力大等理赔难点、痛点，打造以“闪赔”“智能预赔”和“免材料·省心赔”为代表的理赔服务体系。其中，闪赔服务2021年全年赔付件数超150万件，赔付金额超33亿元;智能预赔服务全年赔付件数超4.2万件，赔付金额超17亿元。

记者还了解到，2021年泰康在线助推理赔智能审核模型迭代2.0升级，以机器学习算法与大数据等前沿技术为驱动，提供高效、精准、实时的智能化审核，将自动审核率提升13%，同时将人工审核效率提升30%，实现集“控风险、降成本、强服务”三大目标于一体的创新突破。99%的健康险客户首选线上报案;90%的财产险客户逐步接受线上申请方式;80%的津贴险理赔实现全流程智能审核、秒级支付到账。